Evidence based medicine (EBM) liefert seit einiger Zeit schier unerschöpflichen Gesprächsstoff. ISO-Norm-ähnliche Vorgaben sollen in der Heilkunde Einzug halten, der Scharlatanerie Einhalt gebieten, wissenschaftliche Maßstäbe anlegen.

Zuerst soll man hierfür das Wort "Evidenz" umdefinieren. Evident ist nicht länger, was offensichtlich und logisch ist, sondern das, wofür sich in der wissenschaftlichen Literatur Textstellen finden lassen. Dabei unterteilt man auch noch in unterschiedliche Evidenzstufen: Am evidentesten ist das, was in möglichst großer Zahl, zufällig (randomisiert) und doppelt blind feststellbar ist.

Völlig klar ist, dass es dem Arzt im Umgang mit seinem Patienten schwer fallen kann, seinen Patienten und sich selbst objektiv zu sehen. Jede menschlich Interaktion enthält emotionelle und subjektive Komponenten, ja, vielleicht gibt es diese Faktoren überhaupt nur, damit wir miteinander umgehen und kommunizieren können! Vielleicht sind es sogar gerade diese Faktoren, die so heilsam wirken können wie eine Arznei und dennoch in der heutigen Medizin immer weniger Beachtung finden. Dennoch, die Gefahr, dass ein Arzt sich Methoden verschreibt, die objektiv gesehen die Heilwirkung nicht besitzen, die er sich vorstellt, ist auch nicht von der Hand zu weisen.

Breitenuntersuchungen und Statistiken können die Bedürfnisse der Massen ausdrücken. In vielen Bereichen ist es wichtig, diese zu kennen. Ob hier wirklich die Medizin dazugezählt werden muss ist aber fraglich, vor allem, wenn es um schlecht verstandene chronische Prozesse geht. Spätestens dort, wo Probleme, über deren Definition man sich noch gar nicht einig ist, bewertet werden sollen, ist es unsinnig, Hoffnung in Statistiken zu setzen. Bei allem Unerforschten und Neuen ist es wichtig, neue Ideen zu entwickeln und der menschlichen Intelligenz, Intuition und Logik Raum zu geben. Wie hätte man sonst je die neue Welt entdecken können, woher soll beim Betreten von jedwedem Neuland die literarische Evidenz kommen?

Bei der Cranio-Mandibulären Dysfunktion (CMD) besteht noch nicht einmal Einigkeit bei deren Definition und Diagnose, noch weniger bei deren Pathogenese. Man ist hier jahrzehntelang von einem mechanischen Gedankenmodell ausgegangen, bei dem der Mechanik der Kiefergelenken und der sie verbindenden Scharnierachse oberste Priorität eingeräumt wurde. Manche Vorgehensweisen der Gnathologie wurden randomisierten Studien unterzogen, und es ist im Nachhinein in der Tat keine wissenschaftliche Evidenz für sie zu belegen. Es ist gut, das zu wissen und es wäre weise, dies genau zu hinterfragen. Auf der anderen Seite beweisen Studien, die z. B. trizyklische Wirkstoffe, (z. B. Amitryptilin®) wenig oder nichts, denn diese Stoffe verändern auch unspezifisch das Schmerzempfinden des Menschen. Zwar lässt sich so eine imposante Statistik generieren, eine klinisch relevante Aussage bezüglich Pathogenese, etc., kommt aber dennoch nicht zustande. Gezeigt wird so nur, dass ein Schrotschuss eine verständlicher Wirkung hat, als ein Nadelstich, auch wenn letzterer, wohl platziert, eine viel positivere Wirkung haben könnte, und das so gänzlich ohne die "Kolateralschäden" des ersteren.

Wie alles Menschengemachte weist auch die EBM Schwächen auf. Jedes Glied der Kette zur Evidenz birgt Gefahren:

1. Durchführung von wissenschaftlichen Studien: Diese sind in der geforderen Größenordnung fast nur an Hochschulen und vor allem auch unter Fremdfinanzierung durchzuführen. Wer aber bestimmt, was überhaupt untersucht wird, wer kontrolliert, ob der Untersuchende auf dem Gebiet, das er untersucht, auch wirklich so kompetent ist, dass der Versuchsaufbau wirklich zu schlüssigen Resultaten führt? Gibt es nicht einflussreiche Lobbies, die dafür sorgen, dass Themen, die ihnen am Herzen liegen, zeitnah und "richtig" untersucht werden? Was ist aber mit denen, die nicht mächtig und einflussreich sind, sind dort keine guten Ideen zu finden, die untersucht werden müssten? Immer, wenn Dinge vom Geldfluss anderer gesteuert werden, ist Vorsicht geboten!
   Als Beispiel mag hier die Akupunktur dienen: Die über Jahrtausende bewährte Heilkunde, die einfach, billig und ohne Nebenwirkungen durchzuführen ist, konnte lange keine einflussreiche Lobby in der westlichen Welt finden. Stümperhafte Untersuchungen von solchen, die die Akupunktur nicht erlernt hatten, schienen über Jahrzehnte zu beweisen, dass diese unwirksam und unwissenschaftlich sei. Erst nach Dekaden setzt hier heute ein Umdenken ein, und plötzlich beginnt sich auch wissenschaftliche Evidenz für diese gleiche Methodik zu entwickeln. Nicht die Akupunktur hat sich verändert, sondern die Art, wie wir sie wissenschaftlich untersuchen.
2. Interpretation der wissenschaftlichen Studien: Eine wissenschaftliche Studie bedeutet eine Menge Arbeit. Es ist verständlich, dass derjenige, der sie durchführt, sie als außerordentlich wichtig sieht und mit deren Ergebnissen zur Veränderung der Welt beitragen möchte. Die Gefahr, dass Studien überinterpretiert werden, das heißt, dass Ergebnisse nicht nur auf die untersuchten Mechanismen, sondern auf einen breiteren Bereich übertragen werden, ist wahrlich evident. In einer ehrlichen Diskussion taugen als Belege daher nur Studien, deren Einzelheiten allen Diskussionspartnern bekannt sind, und bei denen zuvor festgelegt wurde, welche Zusammenhänge durch die Studie wirklich belegt werden können.
3. Zitate von wissenschaftlichen Studien: Die EBM, und das ist vielleicht ihre größte Schattenseite, gibt Einzelnen, besonders solchen, die durch ihre klinische Tätigkeit nicht ausgelastet sind, die Möglichkeit Literaturstellen wie Munition anzuhäufen, um damit dann auf Kollegen zu schießen, welche in ihrer klinischen Arbeit aufgehen und weniger Zeit für solche "Spielchen" aufbringen können, sich gar zum Richter über die Kollegen aufzuschwingen, die in ihrer Praxis vielleicht effizienter arbeiten. Eigentlich stellt dies einen Missbrauch des ursprünglichen Gedanken der EBM dar, aber er ist allzu leicht durchzuführen. Der, welcher mit mächtiger Feder über seine Kollegen richtet, braucht selbst nichts vom Thema oder von dessen klinischen Aspekten zu verstehen, er muss nur die für sein Urteil geeigneten Literaturstellen zitieren und die vom Veröffentlichungsmedium vorgegebene Form wahren.
   Und selbst dieses erfolgt heute automatisiert: Literaturverwaltungsprogramme gestatten es einem jeden, zu einer beliebigen Anzahl von Schlagworten automatisch aus Internet-Datenbanken riesige Sammlungen an Literaturstellen zusammenzustellen, welche dann auf  Knopfdruck und automatisch in dem vom  Publikationsmedium vorgeschriebenen Format in einen Text eingefügt werden. Das wäre einmal der Stoff für eine wirklich interessante Untersuchung: Wie viele der heute zitierten Literaturstellen wurden vom Verfasser wirklich gelesen und verstanden, bei wie vielen wurde wenigstens das Abstrakt gelesen, wie viele sind dem Verfasser in Wirklichkeit eigentlich gänzlich unbekannt?
   An dieser inflationäre Entwicklung bei der Interpretation der Wissenschaft kann dieser selbst nicht wirklich gelegen sein.

 Die objektive Wahrheitsfindung auf der einen und die Selbstdarstellung als Mittel zum Zweck auf der anderen Seite, das sind also zwei Gegenpole in der EBM. Wie soll man da erkennen, was den einen oder anderen Autoren treibt? Und doch, es steht schon lange geschrieben: "An ihren Früchten werdet ihr sie erkennen!"

Copyright: Institut für Temporo-Mandibuläre Regulation, 1999. Letzte Revision: 27. August 2006.
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