Die Rolle des Zahnarztes im schmerztherapeutischen Team

Rainer Schöttl, D.D.S.(USA)

Zahnärzte werden in jüngerer Zeit vermehrt in das therapeutische Team um den Schmerzpatienten eingebunden. Die Erfolge in Schmerzzirkeln lassen das Interesse an solchen Kooperationen stetig weiter steigen.

 Kurioserweise kommt jüngst gerade aus der Zahnärzteschaft, wenn auch aus einem eher theoretisch denkendem Teil, die Argumentation, in der Literatur sei keine Evidenz für einen Zusammenhang zwischen der Okklusion der Zähne und der CMD (Cranio-Mandibulären Dysfunktion), bzw. diversen atypischen Schmerzen, zu finden. Selbst die häufig bewusst gewählte Terminologie „TMD“ (Temporo-Mandibuläre Dysfunktion, bzw. aus dem Englischen „Temporo-Mandibular Disorder“) scheint hier verwirrend, reduziert sie doch ein Krankheitsbild mit über Hundert Symptomen im ganzen Körper[1] auf die Funktion zwischen zwei isolierten Knochen im Kopf. Die Schlussfolgerungen lauten dann, es bestehe keine Verbindung zwischen der Okklusion der Zähne und Dysfunktionen, bzw. Schmerzen im kraniomandibulären System. Da Wechselspiele zwischen der Okklusion der Zähne und der Kopf- bzw. Körperhaltung nicht durch Doppelblindstudien belegt seien, sei auch ein Zusammenhang mit anderen Schmerzen, z. B. im Nacken, ausgeschlossen. Eine Okklusaltherapie durch den Zahnarzt bringe nichts außer Geld- und Zeitverschwendung, und sei am besten zu unterlassen. Eine CMD sei selbstlimitierend und würde behandelt ebenso abklingen, wie unbehandelt.

Ein tiefer Graben tut sich auf: Zum einen fühlt sich eine kleine Gruppe von Kollegen, welche sich die Fähigkeit zuspricht, die Aussagekraft von Studien genau einschätzen zu können, dazu berufen, einer Mehrheit, welche sich mit eben solchen Wechselspielen in der täglichen Praxis konfrontiert sieht, einzureden, deren Beobachtungen beruhen lediglich auf Suggestion. Während man in der Schmerztherapie zusehends in vernetzten Funktionskreisen denkt, während sich selbst in der Anatomie die Beweise für die vernetzte Funktion häufen[2], glaubt man, bei der CMD eine lokale Dysfunktion isoliert zu haben, welche in keinerlei Wechselspiel mit dem übrigen Körper steht. Die Konsequenz, wenn man diese Gedanken wirklich einmal zu Ende denkt, ist aber die: Ein Zahnarzt oder Kieferorthopäde, welcher im Rahmen der Schmerztherapie keinen Sinn in seiner Tätigkeit erkennen kann, disqualifiziert sich automatisch von der Partizipation in einem Schmerzteam. In einem solchen Team finden sich bereits Fachkollegen, die in der Humanmedizin, der Anästhesie, bzw. der Pharmakologie, der Neurologie, der Psychologie, der Orthopädie, der Manuellen Therapie, der Physikalischen Therapie, der Akupunktur, etc., eine dem Zahnarzt weit überlegene Ausbildung absolviert haben. Wenn sich die Rolle des Zahnarztes tatsächlich in der Empfehlung von gelegentlicher häuslicher Anwendung von Wärme erschöpfen, er also nichts Zahnärztliches der Teamarbeit beisteuern kann, so ist er für das Team überflüssig.

Und doch häufen sich die Berichte aus klinischen Kolloquien über ungewöhnliche Erfolge, welche eben aus einer Kooperation mit Zahnärzten resultieren. Gerade bei dekompensierten Patienten, welchen nicht selten auch psychische Implikationen (so genannte „Achse 2“) nachgesagt werden, kann man teils erstaunliche, objektiv nachvollziehbare körperliche Reaktionen auf geringste okklusale Veränderungen demonstrieren. Die außerordentliche Komplexität des menschlichen Körpers wird in solchen Gedankenmodellen unterschlagen, bzw. in einer groben und unzulässigen Weise vereinfacht. Hier hilft nicht eine einfache „Siebmethode“ der theoretischen Kategorisierung, sondern es muss ein System für die individuelle klinische Evidenz entwickelt werden, welches zeigt, ob der Patient zur gegebenen Zeit in der Lage ist, auf bestimmte Veränderungen in der erwünschten Weise zu reagieren, und zwar bevor irgendwelche mit Nebenwirkungen behafteten, oder irreversible Maßnahmen ergriffen werden.

Fakt ist, dass der Zahnmediziner in seiner universitären Ausbildung über das Feld der Schmerztherapie im Dunklen gelassen wird. Hier besteht in der Tat die Gefahr, dass in Unkenntnis von Chronifizierungsprozessen, etc., ineffektive, teure und gar schädliche Therapieversuche unternommen werden. Fakt ist ebenso, dass es in der Zahnmedizin in der Vergangenheit viele, wenn auch erklärbare, Missverständnisse über funktionelle Zusammenhänge gegeben hat, welche vielfach noch bis heute andauern. Daraus resultierten ebenso vielfach therapeutische Ansätze, welche in der Tat erfolglos bleiben müssen, und für welche, wenig überraschend, in kontrollierten Studien auch keine Evidenz dargelegt werden kann. Schließlich ist auch Fakt, dass es in der Zahnmedizin alltäglich ist, invasiv und irreversibel zu arbeiten. Zähne, wenn sie einmal extrahiert sind, können nie mehr wirklich gleichwertig ersetzt werden. Gerade beim chronischen Schmerzpatienten, bei dem sich in der Therapie durchaus der Konsens abzeichnet, irreversible Maßnahmen hinten an zu stellen, kann der Zahnarzt sogar ungewollt zu Verschlechterungen beitragen, wie viele Fallbeschreibungen von Schmerzpatienten mit erfolglosen multiplen Zahnextraktionen deutlich machen.

 Auch wenn sich selbst manche Fachkollegen nicht darüber im Klaren sein mögen, in der Zahnmedizin kommt heute noch der funktionelle Kenntnisstand der 50-er Jahre zu einer weit verbreiteten praktischen Anwendung. 1955 stellten Stuart und McCullum[3] ein Funktionskonzept vor, bei dem der Unterkiefer sich kreisend um eine durch seine Gelenkkondylen gebildete Scharnierachse bewegt. Die „Zentrik“, also die Okklusion der Zähne, werde bei der Schließbewegung in einer Kreisbahn mit den Gelenkkondylen als Mittelpunkt, einer so genannten „zentrischen Bewegung“ erreicht. Daneben gebe es dann noch „exzentrische“ Bewegungen, welche bei Seit- und Vorschubbewegungen des Unterkiefers ausgeführt würden. Bis heute sind praktisch alle sich auf dem Markt befindlichen Artikulatoren, nach diesem Prinzip konstruiert.

Abb.  1: Scharniergelenke existieren in der Natur, wie man am Beispiel des Nerz sehen kann. Hier bilden die Fangzähne einen Kreisbogen um die Gelenkkondylen des Unterkiefers.

Ferner ging man davon aus, dass die Kiefergelenke, bzw. deren Scharnierachse, einen unveränderlichen Fixpunkt darstellten, von dem ausgehend man jeder Zeit eine korrekte Bisslage neu konstruieren konnte. McCullum hatte sie gar mit einem Rad oder Karussell verglichen, welches unveränderlich den Weg für die Spielenden (sinnbildlich für die Muskeln) vorgebe. Man ging davon aus, dass die Position der Kiefergelenke, bei der eine solche Scharnierbewegung am stabilsten darstellbar war, auch die funktionell korrekte sei. Dies war bei einer retralen Kompressionsstellung der Kiefergelenke gewährleistet, so dass man versuchte, die Okklusion der Zähne so einzustellen, dass sich die Kiefergelenke in der Schlussbissstellung möglichst in dieser Position befanden. Seit den 70-er Jahren wurden (und werden teils noch!) routinemäßig auch Patienten, welche keinerlei Beschwerden hatten, durch Einschleif- oder Restaurationsmaßnahmen an den Zähnen in eine solch „konzeptionsgerechte“ Okklusion eingestellt. Eine Dunkelziffer dieser Patienten finden sich heute in der Schmerztherapie wieder!

 Abb. 2: Die Gelenkkondylen beim Nerz sind walzenförmig, fluchtend zueinander angeordnet, und für Scharnierbewegungen ausgelegt.

Abb. 3: Die Gelenkkondylen des menschlichen Unterkiefers sind ganz offensichtlich nicht für Scharnierbewegungen ausgerichtet.

Erst gegen Ende der 70-er Jahre wurden durch Farrar[4] in Zusammenarbeit mit McCarty, einem auf  Kiefergelenke spezialisiertem Chirurgen, die erste Fehlfunktion von Kiefergelenken dargestellt und erklärt, die so genannte „reziproke anteriore Diskusverlagerung“. Eigentlich hätte bereits zu diesem Zeitpunkt das gesamte bestehende Funktionskonzept wieder aufgegeben werden müssen, denn die Postulate von Stuart und McCullum beruhten ausdrücklich auf der Stabilität und Unveränderlichkeit der Kiefergelenke. Wären diese beiden Autoren noch am Leben, wäre dies vermutlich auch längst geschehen! Stattdessen wurde Farrar bis zu seinem Lebensende von seiner Kollegenschaft verhöhnt, wenn er davor warnte, die Okklusion so einzustellen, dass sie die Kiefergelenke in eine retrale Kompressionsstellung zwingt.

Heute ist das Konzept der Diskusverlagerung nicht nur generell akzeptiert, sondern auch noch erheblich differenziert. Und dennoch trifft man im Prinzip noch immer auf die gleiche Technik, welche im Grunde auf Stuart´s Postulaten beruht. Das gewachsene funktionelle Verständnis hat also auch heute noch nicht zu einem wirklichen Paradigmenwechsel geführt!

Abb. 4: Heute noch sind handelsübliche Artikulatoren so konstruiert, dass die Modelle um die Kondylen kreisend bewegt werden.

Wie aber bereits ausgeführt, finden heute aber auch zunehmend neuromuskuläre Techniken[5]^,[6] Verbreitung, welche die wissenschaftlichen Erkenntnisse zur Physiologie des Kausystems konsequent umsetzen. Der Einsatz solcher Techniken, reversibel z. B. mit einfachen Aufbissbehelfen implementiert, kennzeichnet die erfolgreiche Zusammenarbeit in der Schmerztherapie. Statt sich auf abstrakte Studien zu beziehen, welche im Lichte der heutigen Erkenntnis eigentlich keine Relevanz mehr besitzen, müssen gerade in der Schmerztherapie Kriterien für individuelle Evidenz etabliert werden: Simple und reversible Tests, welche im Einzelfall zeigen, ob ein Patient von einer Okklusaltherapie profitieren kann, noch bevor diese tatsächlich durchgeführt wird.

 Es ist nicht unser Anliegen, uns von der Wissenschaft zu entfernen. CMD und Schmerzen sind aber meist multikausale Geschehen, welche Fachgebietsgrenzen überschreiten. Die Zielsetzung muss daher sein, Erkenntnisse aus den verschiedensten Fachgebieten zu vereinen, ein Forum für deren Austausch zu sein. Falls sich nun ein theoretischer Zweig der Wissenschaft in Unkenntnis von wissenschaftlichen Erkenntnissen auf anderen Bereichen von sinnvollen Denkmodellen entfernt, sozusagen Evidenz für Unsinn hervorbringt, so sind wir als Kliniker gefragt, dem Evidenz für Sinn gegenüber zu setzen, um den Anstoß für neue und zeitgemäße Versuchsanordnungen zu geben. Als Beispiel hierfür mag eine andere medizinische Spezialität dienen: Jahre-, gar jahrzehntelang, sah sich die westliche Wissenschaft dazu veranlasst, die Akupunktur zu diskreditieren. Im Angesicht von tausendfachen täglichen Erfahrungen zu deren Wirksamkeit entwarf man Studien, welche auf einem völlig anderen medizinischen Verständnis fußten, in welchem für den systemischen Denkansatz der Chinesen überhaupt kein Platz war, und welche die Unwirksamkeit der Akupunktur beweisen sollten. Das half der Medizin nichts, es verhinderte sogar den dringend benötigten Fortschritt auf dem Gebiet der nebenwirkungsfreien Behandlung von chronischen Störungen. Heute, Generationen später, tauchen nun plötzlich anatomische Substrate von Akupunkturpunkten auf, und ebenso wissenschaftliche Erkenntnisse in Bezug auf die Wirksamkeit der Akupunktur.  Vielleicht lässt sich das Verfahren in Bezug auf die CMD ein wenig abkürzen?

Copyright: Institut für Temporo-Mandibuläre Regulation, 1999. Letzte Revision: 27. August 2006.
Kontakt per Email